¡Devolvamos la ciencia y la técnica a la adaptación de lentes de contacto blandas!

¿La filosofía de "talla única" ha simplificado demasiado la adaptación de las lentes de contacto blandas? Con motivo de la celebración de su 20º aniversario, mark'ennovy convocó una mesa redonda europea en Madrid para encontrar algunas respuestas.    

La próxima vez que llegue a un banco de pruebas para seleccionar una lente de contacto para su paciente considere esto: Con más de 14 mil millones de ojos en el planeta - cada uno único - ¿es probable que sólo un tamaño de lente blanda realmente sea adecuado para todos?
 
Esta fue la pregunta planteada por mark'ennovy, una empresa fundada hace 20 años que ofrece una combinación excepcional de parámetros, geometrías y materiales para lentes blandas que buscan mejorar la experiencia de los pacientes que usan lentes de contacto.
 
La mesa redonda en la sede de la empresa en Madrid reunió a profesionales, investigadores y educadores europeos para debatir uno de los retos clave que enfrenta la profesión: Cómo reposicionar la técnica en la adaptación de las lentes de contacto . Las presentaciones de tres de los miembros del panel sentaron las bases para una discusión apasionante.

"Muy simple" Eef van der Worp: La ciencia y la técnica de adaptación de las lentes de contacto blandas se ha minimizado.

Eef van der Worp comenzó señalando un nuevo fenómeno: La prueba de lentes de contacto online. "En tan solo 5 minutos, usted puede realizar nuestra prueba de visión [en su iPhone] y reemplazar sus
lentes, todo sin acudir al optometrista," menciona simplecontacts.com, que cobra $10 por la prueba. "Conseguir sus lentes es muy simple", indica..

¿Pero los profesionales de la visión también corren el riesgo de convertir las lentes blandas en una mercancía? ¿Podemos realmente justificar nuestros honorarios si estamos confiando en que sea el paciente el que diga si aprueba sus lentes, antes de evaluar correctamente la adaptación de las lentes?  
La adaptación de las lentes blandas como ciencia o técnica se ha minimizado en las dos últimas décadas, añadió van der Worp. ¿Qué argumentos podríamos esgrimir ante los organismos reguladores contra las nuevas empresas online como los de simplecontacts.com? ¿Y cómo podrían enfrentar este nuevo desafío los profesionales de la visión?
 
Según Gillian Bruce, las evaluaciones online podrían ser una amenaza para algunas  ópticas y clínicas, pero, aparte de algunos casos "extremadamente simples", la gente acabaría por darse cuenta de que no funcionan. "Tratamos de ser un poco diferentes y dejar claro que están pagando por el servicio, no solo para las lentes de contacto", indicó.

Miembros del panel (Izquierda a derecha): James Wolffsohn, Patricia Wagrez y Gillian Bruce

James Wolffsohn convino en que las lentes de contacto son tratadas como una mercancía. "No solo hemos descalificado la adaptación de las lentes de contacto, sino que también hemos perdido nuestro interés en ello", observó. "Se ha pasado de una habilidad técnica adecuada hasta el punto de simplemente colocar una lente en el ojo y ver si funciona."
 
Para van der Worp, hay muchos factores relacionados con el abandono y la comodidad sobre los cuales los profesionales de la visión no tienen voz. Pero sobre lo que sí tenemos control es sobre la adaptación de la lente. Actualmente, estamos tratando de encontrar los ojos que mejor se adapten a nuestro arsenal limitado de lentes blandas disponibles.
 
"El objetivo es cambiar esta situación, examinar los ojos en detalle y encontrar o diseñar la mejor forma de lente posible para esos ojos. Esto podría marcar la diferencia", señaló.   
 
Más allá  del radio base
 
Hubo acuerdo general en que el diseño de la lente no debería ser definido por un único valor en el blíster de la lente. El radio base (o curvatura de la lente) solo es un valor simbólico o promedio, una lente no puede ser comparada con otra del mismo valor nominal, y los diferentes radios base no producen diferencias predecibles o sistemáticas en el ojo.
 
“El radio base solo es un punto de partida”, argumentó Elena García Rubio, quien escoge una lente mirando el radio base y el diámetro. Bruce convino: "En el pasado solo contábamos con radios base y  valores de la keratometría - como nos enseñaron en la universidad - y eso se debía a la falta de otra información sobre la lente o la forma del ojo". Pero la investigación demostró que no había relación entre las K centrales y el comportamiento de una lente blanda en el ojo.
 
La elevación, la altura sagital y los ángulos tangenciales parecen estar convirtiéndose en el nuevo estándar en la adaptación de la lente blanda, indicó van der Worp. Se podría suponer que la altura sagital media de la superficie ocular desde una perspectiva clínica es de 3750 micras para un ojo normal sobre una cuerda horizontal de 15 mm, con un intervalo de 900 micrones.
 
La altura sagital de una lente blanda necesita ser mayor que la de la superficie ocular - alrededor de 130 micras de promedio, aunque depende de la lente - para generar "adherencia" en una adaptación aceptable. Si bien existen diferencias sustanciales en la altura sagital entre lentes diferentes, el rango total de las lentes disponibles es limitado.
 
La altura sagital también tiene limitaciones, señaló Christian Kempgens. “No es un parámetro muy preciso, pero es el mejor parámetro único, compuesto que tenemos. No estoy seguro de que podamos desechar completamente el radio base. Lo que ocurre desde el centro hacia la periferia - el diseño de la superficie posterior - es también un factor determinante de la adaptación", advirtió.
 
Junto con las propiedades del material, el diseño de borde y el espesor periférico medio son al menos tan importantes para la adaptación de la lente como el radio base. El problema es que los profesionales de la visión por lo general no saben qué diseño de lentes están adaptando. A menudo, la geometría de la lente se describe tan solo como superficie posterior “esférica” o “asférica”.

Mejora de la adaptación
 
Van der Worp resumió su lista de peticiones: "Lo que quiero es un instrumento que al menos me indique si se trata de un ojo normal - si sé que puedo adaptar una lente estándar. Es hora de revisar los parámetros - la altura sagital puede ser de valor agregado. Sin embargo, ya sea que utilicemos el radio base, el diámetro o la altura sagital, solo podemos adaptar las lentes en unos cuantos ojos. Él estimó que alrededor de uno de cada cuatro ojos caería fuera del rango de altura sagital de las lentes blandas actualmente disponibles como estándar.
 
Las adaptaciones de lentes blandas se pueden clasificar como lentes de stock o estándar o "listas para llevar", para la curvatura del promedio de los ojos,  en lentes fuera de estándar que tienen geometría fija, pero que están disponibles en una gama de radios y diámetros y en verdaderas lentes hechas a medida, que son hechas individualmente para un ojo en particular y que tienen pocos límites en forma, potencia, diseño o material.
 
Con las lentes de stock, los topógrafos corneales, podrían ser útiles en la predicción de la altura total o de la forma de los ojos, pero poco más se puede hacer para mejorar la adaptación. Pasar de una lente esférica estándar a una tórica de la misma marca podría cambiar radicalmente la adaptación.

Diálogo  entre (izq.-der.) Elena García Rubio, Giancarlo Montani y Christian Kempgens

Sin lentes estándar, en ausencia de información de la altura sagital es mejor cambiar el diámetro de la lente y no la curvatura base para influir en la adaptación de la lente. Se utilizan una variedad de métodos para medir el diámetro del iris: Giancarlo Montani utiliza un sistema fotográfico para registrar los diámetros horizontal, vertical y oblicuo del iris y García Rubio usa un autorefractómetro. Otros simplemente miden el diámetro horizontal del iris visible (HVID) en mm con una regla. "Si queremos tomar esto en serio, debemos utilizar un método estándar, medir con la precisión de 0,1 mm y en el meridiano oblicuo", dijo Van der Worp. De los estudios de las mediciones del HVID, el 27% de los ojos se beneficiarían de una lente de diámetro pequeño o de gran diámetro.
 
Con lentes hechas a medida, una verdadera "adaptación a medida" podría acomodar la forma y los patrones de la superficie ocular. Sin embargo, los profesionales de la visión tendrían que poder medir el ojo con precisión sobre el área cubierta por una lente de contacto blanda, y también deberían hablar con el paciente acerca de los beneficios tangibles de este enfoque, ya sea en términos de confort o salud a largo plazo.
Encontrar una mejor lente estándar para un determinado ojo, tener una amplia gama de medidas de lentes para probar, o la creación de lentes de contacto personalizados podría resultar clave no sólo en el futuro de las lentes blandas, sino también en el futuro de nuestra profesión, señaló.
 
Volver a los fundamentos
 
Cambiar las actitudes no es fácil. "Durante años, la industria ha indicado a los profesionales de la visión "lo estamos haciendo fácil para ustedes", indicó García Rubio. "Ahora tenemos que volver y trabajar desde los fundamentos. Va a ser un trabajo duro transmitir ese mensaje."
 
Sin embargo para Montani, ahora es el momento para un enfoque diferente de la adaptación de las lentes blandas. “La relación entre el material de la lente y la película lagrimal es considerada como la causa más importante de incomodidad y abandono. Esto no es sorprendente porque cada año escuchamos alguna novedad de mejora en los materiales. Pero el abandono podría estar relacionado con una adaptación deficiente.”
 
"Necesitamos retroceder y considerar la relación entre la lente y el segmento anterior de la córnea, así como el movimiento y centrado de la lente que adaptamos. Por ejemplo, con una óptica más compleja, como la multifocal, en la que el centrado es crítico, es posible que debamos adaptar las lentes de manera diferente o no funcionarán bien.”
 
La educación también es un problema, señaló Patricia Wagrez. "En Francia no pensamos así. Las lentes de contacto son una parte muy pequeña de nuestros estudios y la mayoría de los profesionales de la visión no consideran la forma de la córnea cuando se colocan lentes de contacto blandas. Tener un topógrafo de corneal me ayuda a entenderlo más."
 
Bruce añadió que también los pacientes necesitaban estar educados: "Explique a los pacientes por qué se elige una lente en particular y estarán dispuestos a pagar por ella".

Giancarlo Montani: Materiales diferentes se adaptan de manera diferente en el ojo.

Predicción del confort
 
Si con las lentes estándar actuales es difícil predecir la adaptación de la lente, ¿qué pasa con el confort? Giancarlo Montani abrió la siguiente sesión analizando los factores que influyen en la comodidad de las lentes blandas, con referencia al Taller Internacional TFOS 2013 sobre la incomodidad de las lentes de contacto.
Los miembros del panel utilizaron una variedad de métodos para evaluar y registrar el confort. En su clínica, Bruce presta atención a la historia clínica, síntomas y síntomas objetivos. Wolffsohn utiliza el cuestionario CLDEQ-8 en los estudios, pero enseña a sus estudiantes a calificar el confort de la lente en una escala de 0-10 y a preguntar sobre el tiempo de uso confortable.
 
Montani sugirió un enfoque sencillo de tres preguntas para cubrir el tiempo de uso, la intensidad y la frecuencia de la incomodidad. También se debería registrar la naturaleza de la incomodidad: Sequedad ocular, ardor e irritación.   
 
Estudios ciegos y con controles no han podido mostrar una diferencia en la comodidad entre los materiales hidrogel e hidrogel de silicona  (SiHy). Se necesita de ambos tipos para brindar las propiedades individuales y cumplir con los requisitos específicos de los pacientes.
 
Entre las propiedades de los materiales, el módulo es importante para la adaptación de la lente y es un factor a considerar al comparar las lentes, pero no hay una respuesta definitiva sobre si el módulo de elasticidad mejora la comodidad, indicó Montani. Materiales distintos se adaptan de manera diferente en el ojo. Y cuando se cambia a una lente con módulo, propiedades de hidratación o método de fabricación diferentes, se pueden necesitar parámetros diferentes para lograr la misma adaptación.   
 
Tradicionalmente, los hidrogeles de alto contenido en agua se asocian con más síntomas de sequedad ocular, aunque con nuevos materiales esto ya no resulta ser válido. Con el hidrogel de silicona (SiHys), ningún estudio ha evaluado sistemáticamente el impacto del contenido de agua sólo en lo que se refiere a la comodidad. "Es posible que tengamos que considerar la hidratación y adaptación a lo largo del tiempo. No tenemos un número que nos ayude a entender por qué una lente pierde menos agua en un día de uso con respecto a otro", indicó. Tampoco la humectabilidad en el ojo es un indicador fiable de la comodidad de la lente.
Existe una propiedad del material que resulta prometedora. "Ahora pensamos que la fricción es parte de la solución para aumentar el confort", señaló Montani. Las lentes con un menor coeficiente de fricción podrían asociarse con una mejor comodidad en general, al final del día o después de 2 horas de uso. El diseño de los bordes también influye en la salud ocular, aunque la relevancia clínica no resulta ser tan clara.
 
El consenso fue que los profesionales de la visión deben tener un conjunto de opciones disponibles, con una amplia gama de materiales y parámetros, así como una variedad de propiedades diferentes, para satisfacer las necesidades individuales de sus pacientes.

James Wolffsohn: El registro “buena adaptación” no nos dice nada   El debate versó nuevamente sobre la adaptación de la lente y de como un simple diagnóstico de adaptación para lentes estándar podría optimizar el tiempo dedicado a la adaptación, mientras cubrimos el mayor número de ojos posible.

Para Wolffsohn, siempre que no se necesite una "adaptación perfecta", cuatro diámetros y tres alturas sagitales - 12 combinaciones - serían suficientes para cubrir los ojos de adultos y niños pequeños, o nueve combinaciones para los ojos de los adultos. "Midan el diámetro horizontal del iris visible (HVID), agreguen 2 mm para seleccionar el diámetro apropiado, ajusten la altura sagital promedio y, dependiendo de lo que encuentren, aumenten o disminuyan para lograr una óptima adaptación”, señaló.
                                       
Pero se requieren muchas más combinaciones para adaptarse a todas las formas y prescripciones de los ojos. Actualmente mark'ennovy ofrece 86 combinaciones de curvatura de base y diámetro en un rango típico, pero hasta 1400 millones de opciones individuales de lentes si se incluyen todos los parámetros posibles, geometrías y materiales.        
 
La investigación mostró que para clasificar la adaptación de la lente, la clasificación del movimiento en el parpadeo durante la supraducción, retraso horizontal y recobro en push up, cada uno en una escala de 3 niveles resultó ser más útil, dijo Wolffsohn. "Es mejor vincularla solo a tres medidas y asegurarse de que estén registradas. El registro "buena adaptación" no nos dice nada ", añadió. 
 
De jóvenes a mayores
 
James Wolffsohn dirigió la sesión de debate final, sobre los retos de adaptar lentes de contacto a pacientes jóvenes y mayores.
 
Las tasas de prescripción para lactantes, niños y adolescentes son bajas, aunque los estudios han demostrado que los jóvenes usuarios pueden adaptarse con éxito, buen cumplimiento, pocas interrupciones en el uso, bajas tasas de complicaciones y una mejor percepción de sí mismos. La preocupación por el aumento de los niveles de miopía está llevando a un mayor interés en la adaptación pediátrica.
 
Los profesionales de la visión entonces consideran la ortoqueratología y el tiempo que se pasaba al aire libre como las estrategias de control de miopía más efectivas. Pero las lentes blandas de marca para el control de miopía pronto estarían disponibles en toda Europa. Se necesita un cambio de mentalidad si los profesionales de la visión han de adaptar a más niños con lentes de contacto y lo suficientemente pronto como para que el tratamiento sea efectivo.
 
"Este año podría ser un punto de inflexión en el control de la miopía", señaló van der Worp. "En los Países Bajos el enfoque se centra en el uso de la atropina, pero  lo siguiente serán las lentes de contacto. Vamos a empezar a hacer eso ahora”. Montani señaló la necesidad de aumentar la conciencia pública y de preparar el mercado para el control de la miopía. La clínica de Bruce ha preguntado a los padres si sabían que los niños podían usar lentes de contacto, para poder así comenzar el proceso de educación.
 
García Rubio, especialista en adaptación pediátrica, tiene un consejo útil. Ella avisa al profesor del niño así como al doctor después de cada adaptación de las lentes de contacto, y también proporciona al profesor un estuche y solución de mantenimiento para lentes de contacto en caso de que surgieran problemas en la escuela.
  
El tamaño del ojo es una de las consideraciones clave cuando se adapta a niños muy pequeños con lentes de contacto blandas. La gama de mark'ennovy incluye 11 diámetros, hasta 11.50 mm, para adaptarse a los ojos más pequeños.
 
Opciones para la presbicia
 
En el otro extremo del espectro de edad, el abandono del uso de las lentes de contacto se produce antes de la aparición típica de la presbicia, así que ¿debemos ocuparnos de esos pacientes más temprano - a mediados y finales de los 30s - con opciones para la presbicia, así como con la adaptación de más lentes multifocales?
 
Las personas con presbicia también tienen consideraciones especiales cuando se les adapta lentes de contacto. El centrado, tamaño de la pupila, envejecimiento de la óptica ocular, y los problemas con la comodidad ocular y fisiología, deben tomarse en cuenta.
 
Las lentes multifocales estándar generalmente se comportaban de manera similar y todavía no somos lo suficientemente buenos prediciendo qué diseño funcionará mejor, señaló Wolffsohn. En lentes intraoculares multifocales, contamos con una gama muy amplia de diseños de diferentes tipos - el diseño de lentes de contacto multifocales debería tener un poco más de inventiva", argumentó.  
 
Entonces, ¿cuál es el secreto de una buena adaptación multifocal? Para Kempgens, la belleza de las lentes multifocales de diseño personalizado es que puede maximizar o minimizar el diámetro de las zonas centrales, optimizando la zona para el ojo dominante para lejos y el ojo no dominante para cerca.
 
García Rubio opta por cualquier opción que permita a la persona con presbicia estar contenta y ver 'bastante bien', al igual que Wagrez. "El asunto más importante en este momento son las lentes multifocales tóricas", señaló van der Worp. "Si pudiéramos adaptarlas con éxito, sería de gran ayuda". El consejo de Kempgens es adaptar primero una lente tórica y entonces, alcanzada la estabilidad de esta lente, intentar con una tórica multifocal. Mark'ennovy es una de las pocas compañías que suministran estas lentes.
 
El debate terminó con una llamada a “pararse a pensar” antes de utilizar la misma banco de pruebas para cada paciente, reflexionar sobre tu filosofía de adaptación y considerar todas las opciones de lentes disponibles. ¿Quién estaría en desacuerdo con la valoración de Elena García Rubio acerca de esta reflexiva discusión: La reunión ha sido verdaderamente estimulante! " 

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